16.2 C
Warszawa
środa, 12 sierpnia, 2020

Wszystko, co chcielibyście wiedzieć o hormonach i ginekologii
a balibyście się zapytać.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu−czy ratunkiem jest jedynie operacja?

Musisz to przeczytać

Seks a hormony

Co się dzieje z naszymi hormonami, kiedy uprawiamy seks Wiemy o tym, z jakim zadowoleniem, odprężeniem i uczuciem spełnienia...

W jaki sposób jod może wpłynąć na podwyższenie IQ?

Jod jest kluczowym pierwiastkiem do produkcji hormonów tarczycy, a dostarczany jest przede wszystkim z pożywienia. Jego niedobór w pożywieniu powoduje zmniejszenie produkcji...

Za dużo hormonów męskich u kobiet

Skąd się biorą androgeny u kobiet Powszechnie wiadomo, że androgeny, czyli hormony męskie, w tym ich główny przedstawiciel- testosteron,...

Zespół policystycznych jajników czy jajniki policystyczne?

Zdarza się, że pacjentka trafia na rutynowe badanie ultrasonograficzne narządu rodnego, czasem profilaktyczne (choć czasem jest też na nie kierowana z jakiegoś...

Każda kobieta doświadcza przynajmniej jednego epizodu nietrzymania moczu!Myślę, że to obrazuje skalę problemu. No i jak zwykle sprawa częściej dotyczy kobiet☹. A teraz kilka słów na ten temat i jak możemy sobie z nim radzić.

 Nietrzymanie moczu jest to mimowolny, niepohamowany wyciek moczu. Istnieje kilka rodzajów nietrzymania moczu, które różnią się przyczyną ich powstawania, a u niektórych pacjentów współistnieje ich kilka (tzw. „mieszane nietrzymanie moczu”). 

Istnieje kilka rodzajów nietrzymania moczu:

  • naglące nietrzymanie moczu – to konieczność natychmiastowego oddania moczu z niepohamowanym nietrzymaniem (od kilku kropli do całkowitego przemoczenia bielizny), pojawiające się bez wcześniejszego uczucia chęci oddania moczu. Przyczyną jest pęcherz nadreaktywny, w którym dochodzi do skurczów nawet przy jego niewielkim wypełnieniu. Występuje częściej u starszych pacjentek, a charakterystyczne parcie naglące objawia się tym, że kobieta cierpiąca na tę dolegliwość np. w czasie wizyty w centrum handlowym, imprezy, w pierwszej kolejności sprawdza, gdzie znajduje się najbliższa toaleta, żeby zapobiec zamoczeniu bielizny. Ten rodzaj nietrzymania moczu powstaje wskutek równie z w następstwie chorób przewlekłych, takich jak nawracające infekcje dróg moczowych, cukrzyca czy schorzenia neurologiczne.
  • nietrzymanie moczu „z przepełnienia”-  to stałe nietrzymanie moczu przy równoczesnej niemożności całkowitego opróżnienia pęcherza. Charakteryzuje je słaby lub przerywany strumień moczu, częstomocz, nocne oddawanie moczu, a spowodowane jest przeszkodą w okolicy pęcherza lub zmniejszoną aktywnością mięśnia wypieracza w pęcherzu.
  • wysiłkowe nietrzymanie moczu, którego objawem jest wyciek moczu czasem podczas, np. podczas kaszlu, kichania, podnoszenia przedmiotów, chodzenia, biegania czy ćwiczeń fizycznych, w związku ze wzrostem ciśnienia wewnątrzbrzusznego, przy braku skurczów pęcherza moczowego. Wysiłkowe nietrzymanie moczu występuje najczęściej (głównie w ciągu dnia, kiedy kobieta jest aktywna) i dotyczy pań młodszych niż poprzednie typy nietrzymania moczu. Główną przyczyną jest zaburzony mechanizm zamknięcia cewki moczowej w wyniku nadmiernej ruchomości połączenia pęcherza z cewką moczową lub niewydolności zwieracza cewki, który nie wytrzymuje ciśnienia i „przepuszcza” mocz. Do tych zmian dochodzi wskutek osłabienia mięśni w obrębie miednicy mniejszej, czasem po przebytych porodach, wskutek starzenia się tkanki łącznej czy niedoboru estrogenów (które korzystnie wpływają na jakość tkanek w tej okolicy). 

Jak wiele kobiet cierpi z powodu nietrzymania moczu?

Nietrzymanie moczu występuje u obu płci, ale niestety kobiety cierpią z tego powodu dwukrotnie częściej niż mężczyźni. Jak wspomniałam na początku każda z nas doświadcza przynajmniej jednego epizodu nietrzymania moczu w swoim życiu, a w skali światowej stale ten problem dotyczy nawet 50% kobiet. Nietrzymanie moczu powyżej 20 roku życia występuje u ¼ kobiet, a już w wieku 30-50 lat − u 37,5% kobiet. U pań przebywających w domach opieki większość, bo około 77% cierpi z powodu tej uciążliwej dolegliwości. W związku z tym, że z jednej strony jest to problem wstydliwy, a z drugiej, że niestety większość z nas nie wie, że może w tej kwestii uzyskać pomoc, tylko ¼ cierpiących pań poszukuje pomocy medycznej, a wśród tych zgłaszających się po pomoc − tylko 50% ją otrzymuje.

Należy podkreślić, że problem nietrzymania moczu będzie narastał wraz ze starzeniem się populacji, w związku z tym coraz więcej kobiet będzie skarżyło się na tę dolegliwość. Oprócz oczywistych problemów higienicznych, jakie stwarza nietrzymanie moczu, jest ono przyczyną znacznego obniżenia jakości życia (często- młodych kobiet), uczucia braku atrakcyjności, pojawienia się stresu, depresji, zaburzeń snu, unikania aktywności seksualnej, a w dodatku nasila występowanie infekcji dróg moczowych.

U kogo nietrzymanie moczu występuje częściej?

Jak wcześniej wspomniano, im kobieta starsza, tym większa szansa, że dotknie jej problem nietrzymania moczu, zwłaszcza po menopauzie, kiedy dochodzi do spadku estrogenów i zmian zanikowych w obrębie okolic narządów płciowych. Oprócz tego takie czynniki jak nadwaga czy otyłość, infekcje dróg moczowych, cukrzyca, przewlekła choroba płuc, choroba niedokrwienna serca mogą wpłynąć na jego wystąpienie. Choć urodzenie dziecka o wadze powyżej 4000 g oraz poród zabiegowy (z zastosowaniem kleszczy lub próżniociągu) jest czynnikiem ryzyka, to samo donoszenie dwóch ciąż, niezależnie od sposobu ich zakończenia (również drogą cięcia cesarskiego) może być przyczyną późniejszego nietrzymania moczu. Okresowo nietrzymanie moczu, zwłaszcza wysiłkowe, może wystąpić w przypadkach choroby przebiegającej z nasilonym i długotrwałym kaszlem, jak również bezpośrednio przez kilka miesięcy po porodzie, ale zazwyczaj ustępuje. Przebycie niektórych operacji w obrębie miednicy mniejszej, zazwyczaj ginekologicznych, może spowodować wystąpienie lub nasilenie nietrzymania moczu. Sama kobieta przez takie postępowanie jak palenie papierosów, dźwiganie znacznych ciężarów czy brak aktywności fizycznej może przyczynić się do pojawienia się u niej tej nieprzyjemnej dolegliwości. 

Jak diagnozujemy nietrzymanie moczu?

Najważniejsze dla osoby cierpiącej na nietrzymanie moczu jest uświadomienie sobie problemu i możliwości jego leczenia, a więc zgłoszenie się do lekarza. Według badań pacjentki zwlekają z tym średnio około 3 lat, narażając się na dyskomfort w życiu codziennym, relacjach z rodziną i współpracownikami, zapalenia dróg moczowych, pochwy i sromu. 

Już na podstawie starannie przeprowadzonego wywiadu z pacjentką lekarz jest w stanie odróżnić typ nietrzymania moczu na podstawie takich informacji, jak: ilość wyciekającego mocz, częstość, sytuacje to powodujące, czas (dzień/noc), objawy towarzyszące (ból, pieczenie). Oczywiście lekarz ocenia ogólny stan zdrowia i choroby współistniejące (neurologiczne, cukrzyca, urologiczne).

Bardzo pomocny jest wcześniej przygotowany przez pacjentkę tzw. dzienniczek mikcji, który obiektywnie przedstawia zaburzenia związane z trzymaniem moczu oraz pozwala ocenić nawyki dietetyczne dotyczące spożywania napojów i oddawania moczu (ilość wypijanych płynów, dzienną i nocną ilość mikcji, ilość epizodów nietrzymania moczu i sytuacje z nimi związane). Przed wizytą u lekarza dobrze jest przez kilka dni sobie to wszystko zapisywać i zgłosić się na nią już z dzienniczkiem.

W czasie badania przedmiotowego najważniejsze jest badanie ginekologiczne, dzięki któremu możliwa jest dokładna ocena okolicy narządów płciowych (ocena zmian atroficznych pochwy i sromu, ocena wypadania narządu rodnego, obecność guzów czy innych schorzeń). Ginekolog w trakcie badania często prosi pacjentkę, aby zakaszlała, oceniając ujście cewki oraz przedniej ściany pochwy po wprowadzeniu wziernika oraz sprawdzając mimowolny wyciek moczu. Pomocny jest również test patyczkowy, który pozwala wykazać nadmierną ruchomość szyi pęcherza moczowego oraz cewki moczowej. Czasem wykonywana jest próba Bonneya-Marchettiego, która polega na wprowadzeniu do pochwy palców, a następnie uniesieniu jej przedniej ściany. 

Dalszej diagnostyki wymaga: ból okolic brzucha i miednicy, krwiomocz przy braku infekcji dróg moczowych, nawracające zapalenia dróg moczowych, objawy neurologiczne, podejrzenie przetoki, przewlekłe cewnikowanie, trudności z wprowadzeniem cewnika, znaczne obniżanie narządu rodnego, operacja rekonstrukcyjna lub napromienianie w zakresie miednicy w wywiadzie, znaczna objętość moczu zalegającego po mikcji

W przypadkach wątpliwych diagnostykę rozszerza się o badania dodatkowe, takie jak: 

  • badanie urodynamiczne – ocenia zmiany napięcia pęcherza, aktywności skurczowej i przepływu cewkowego za pomocą specjalnej aparatury, różnicuje parcia naglące od wysiłkowego nietrzymania moczu
  • badanie ultrasonograficzne – ocena anatomii miednicy mniejszej (ew. nerek)- w skomplikowanych przypadkach
  • testy podpaskowe– pozwalają ocenić ilość gubionego moczu w określonym czasie na podstawie ważenia podpaski
  • cystoskopia– oglądanie pęcherza moczowego  przez wprowadzenie do niego kamery
  • posiew moczu
  • badanie radiologiczne przy użyciu kontrastu (urografia)
  • badanie neurologiczne

  Ocena stopnia zaawansowania nietrzymania moczu

Celem określenia stopnia zaawansowania choroby przyjmuje się skalę trzystopniową:

  • I stopień – niekontrolowany wypływ moczu pojawia się w czasie nagłego napięcia powłok brzusznych, gdy w jamie brzusznej szybko wzrasta ciśnienie (kaszel, kichanie, śmiech, wysiłek fizyczny np. podnoszenie ciężkiego przedmiotu, podbiegnięcie do autobusu)
  • II stopień – do wyciekania moczu dochodzi w czasie lekkich rutynowych czynności, takich jak wstawanie, bieganie, wchodzenie po schodach. 
  • III stopień- to najcięższa postać nietrzymania moczu, które występuje niezależnie od czynności, praktycznie w każdej sytuacji, również w pozycji leżącej. 

Leczenie nietrzymania moczu

Przede wszystkim należy zdać sobie sprawę, że- z kilkoma wyjątkami (ciąża, stan bezpośrednio po porodzie czy operacji, infekcja przebiegająca z długotrwałym kaszlem, przyjmowanie leków odwadniających, ostre zapalenie dróg moczowych)- wysiłkowe nietrzymanie moczu samo nie ustąpi, a wręcz z czasem będzie narastać.

Leczenie operacyjne

Jeszcze przed kilkoma laty leczeniem pierwszego rzutu w wysiłkowym nietrzymaniu moczu była operacja przezpochwowa (bez naruszania powłok jamy brzusznej), która polega na wszczepieniu pod cewkę moczową syntetycznej, polipropylenowej taśmy, która podpiera cewkę, zapobiegając wyciekowi moczu. Przy prawidłowej kwalifikacji skuteczność tej operacji wyniosła ponad 80%. Przy współistnieniu innych schorzeń (np. mięśniaki, wypadanie narządu rodnego) można przeprowadzić inne operacje drogą brzuszną lub pochwową. 

Oczywiście każdy przypadek należy oceniać indywidualnie, ale obecnie do leczenia chirurgicznego kwalifikuje się nawracające wysiłkowe nietrzymanie moczu oraz brak efektów po stosowaniu leczenia zachowawczego i farmakologicznego. 

Każda interwencja chirurgiczna może wiązać się z powikłaniami (np. w przypadku ciał obcych, jakimi są taśmy, są to niepożądane odczyny i ich „wyjście” do środka pochwy). Pacjentce należy przedstawić więc możliwości postępowania zachowawczego, które może być równie skuteczne i- jeśli nie uniknąć operacji- to znacznie odwlec je w czasie.

Leczenie zachowawcze

  1. W przypadku nadwagi/otyłości zaleca się redukcję masy ciała (rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Urologicznego). Są one przyczyną osłabienia mięśni dna miednicy, co prowadzi też do obniżenia narządów miednicy.
  2. Ćwiczenia mięśni dna miednicy  to terapia pierwszego rzutu zalecana przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne. Najstarszą formą są ćwiczenia Kegla (w 1948 r. opisał je Arnold Kegel): zestaw 8–12 skurczów mięśni dna miednicy, podtrzymywanych przez około 10 s. Wymagają dyscypliny od pacjentki, gdyż powinny być powtarzane kilkukrotnie w ciągu dnia, przez 4-5 miesięcy (a właściwie- całe życie). Wykonuje się je zaciskając mięśnie „wejścia” do pochwy, początkowo sprawdzając ich napięcie przez włożenie 2 palców do pochwy (można poprosić ginekologa lub partnera o pomoc), a potem ćwiczy się samodzielnie, przy czym raz na jakiś czas (np. co 7-14 dni) sprawdza ich efektywność. Można zaciskać też mięśnie w czasie stosunku, co wzmaga doznania seksualne. NIE WOLNO natomiast ćwiczyć przerywając strumień moczu w czasie oddawania moczu, bo to skutkuje nawracającymi zapaleniami dróg moczowych.
  3. Ćwiczeniem stosowanym na mięśnie dna miednicy mniejszej jest również biofeedback, czyli kontrolowane zarówno przez lekarza i pacjentkę ćwiczenia skurczów dna miednicy przy zastosowaniu specjalnej aparatury. Można kupić na własny użytek indywidualny elektrostymulator i korzystać z niego według wskazówek lekarza. Warto jednak podkreślić, że biofeedback przynosi tylko efekt stosowany wraz z wcześniej wymienionymi ćwiczeniami mięśni dna miednicy. 
  4. U pacjentek po menopauzie, z niedoborem estrogenów, w wyniku którego dochodzi do zmian zanikowych w obrębie cewki moczowej, pochwy i sromu, miejscowa terapia hormonalna estrogenami wpływa korzystnie na objawy nietrzymania moczu. Niestety efekty nie utrzymują się po zaprzestaniu leczenia, więc jest to leczenie długotrwałe, ale nie obarczone powikłaniami, zmniejsza natomiast częstość infekcji pochwy i dróg moczowych oraz nawilża pochwę, niejednokrotnie umożliwiając pacjentce współżycie. 
  5. U pacjentek z obniżaniem/wypadaniem narządu rodnego lub pragnących uniknąć operacji stosuje się pessary (krążki dopochwowe), które- po dobraniu rodzaju i rozmiaru przez lekarza- są łatwo zakładane i wyjmowane przez pacjentkę. Według badań satysfakcję z jego stosowania ma 70% pacjentek. Mechanizm działania pessara to wzrost czynnościowej długości cewki moczowej, ciśnienia zamknięcia, usunięcie przeszkody w wypływie moczu, poprawa niestabilności wypieracza. Zastosowanie pessarów pozwala na rozpoznanie ukrytego wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet z obniżaniem pochwy i przewidzenie efektu operacji oraz pooperacyjnej retencji moczu.
  6. Opcją terapeutyczną dla pacjentek z przeciwwskazaniami do operacji, w podeszłym wieku, obciążonych innymi schorzeniami, jest leczenie małoinwazyjne w postaci naturalnych lub syntetycznych żeli biodegradowalnych wystrzykiwanych okołocewkowo (UBA- urethral bulking agents) celem wzmocnienia przestrzeni wokół cewki moczowej i jej podtrzymania. Działanie jednak tych żeli jest ograniczone czasowo, a powikłaniami są reakcje alergiczne, migracja tkanki czy  tworzenie jałowych ropni.

Do innych interwencji pomocnych u niektórych pacjentek, ale których skuteczności nie udowodniono w badaniach, są:

  • Eliminacja lub ograniczenie niektórych produktów spożywczych: alkohol, napoje gazowane, kawa, mleko, owoce cytrusowe, pomidory, czekolada i ostre przyprawy.
  • Unikanie zaparć, gdyż masy kałowe mogą uciskać pęcherz czy blokować cewkę moczową. 
  • Zaprzestanie palenia, które powoduje przewlekły kaszel, działa bezpośrednio na mięsień wypieracz pęcherza. 

Leczenie laserowe

W ostatnich latach w niektórych gabinetach i klinikach oferowane jest leczenie nietrzymania moczu laserami jagowo-erbowymi czy urządzeniami opartymi na radiofrekwencji. Działanie ich polega na wprowadzeniu do pochwy wiązki lasera czy sondy podgrzewającej tkankę i emitującej fale o częstotliwości radiowej, które powodują obkurczenie ścian pochwy i stymulują przebudowę włókien kolagenowych nabłonka pochwy, powodując jej nawilżenie i nadanie sprężystości. 

Mimo że opublikowane dotychczas badania o ograniczonej sile dowodów nie wykazały jednocześnie groźnych skutków ubocznych stosowania lasera pochwowego czy radiofrekwencji, to brak jest badań randomizowanych potwierdzających jednoznacznie ich skuteczność i profil bezpieczeństwa w wysiłkowym nietrzymaniu moczu, dysfunkcjach seksualnych czy zespole urogenitalnym u kobiet. W związku z tym- do czasu udowodnienia ich korzystnego działania- do takich terapii należy podejść ostrożnie, traktując je jako terapie eksperymentalne. 

Tagi: wysiłkowe nietrzymanie moczu, nietrzymanie moczu, WNM, badanie urodynamiczne, wyciek moczu, popuszczanie moczu, pęcherzy nadreaktywny, parcia naglące, pessar

- Ginekologia Endokrynologia -

Powiązane artykuły

ZOSTAW ODPOWIEDŹ

Zostaw komentarz
Imię

- Ginendo -

Najnowsze

Seks a hormony

Co się dzieje z naszymi hormonami, kiedy uprawiamy seks Wiemy o tym, z jakim zadowoleniem, odprężeniem i uczuciem spełnienia...

W jaki sposób jod może wpłynąć na podwyższenie IQ?

Jod jest kluczowym pierwiastkiem do produkcji hormonów tarczycy, a dostarczany jest przede wszystkim z pożywienia. Jego niedobór w pożywieniu powoduje zmniejszenie produkcji...

Za dużo hormonów męskich u kobiet

Skąd się biorą androgeny u kobiet Powszechnie wiadomo, że androgeny, czyli hormony męskie, w tym ich główny przedstawiciel- testosteron,...

Zespół policystycznych jajników czy jajniki policystyczne?

Zdarza się, że pacjentka trafia na rutynowe badanie ultrasonograficzne narządu rodnego, czasem profilaktyczne (choć czasem jest też na nie kierowana z jakiegoś...

Zespół policystycznych jajników- czy da się go wyleczyć?

Jak wspomniałam w poprzednim wpisie, zespół policystycznych jajników (PCOS) dotyczy 5-12% kobiet i jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń hormonalnych. Charakteryzuje się...